Βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων, σωρεία ανθρώπινων λαθών, διαχρονική έλλειψη προσωπικού, κακή συντήρηση, υποβαθμισμένες υποδομές. Πέντε ολιγωρίες, σύμφωνα με το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), οδήγησαν πριν από δύο χρόνια στον θάνατο 57 ανθρώπους, στο μεγαλύτερο σιδηροδρομικό δυστύχημα που έχει συμβεί στην Ελλάδα.
Για το μετά, το πόρισμα είναι καταπέλτης: δεν υπήρξε συντονισμός κατά τη διαδικασία έρευνας και διάσωσης. Οι υπηρεσίες λειτουργούσαν με τις δικές τους εντολές. Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών.
Το πόρισμα 180 σελίδων από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη, παρουσιάστηκε σε συνέντευξη Τύπου που βρίσκεται σε εξέλιξη.
Ξεκινώντας την ομιλία του ο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, κ. Παπαδημητρίου αναφέρθηκε στο γεγονός ότι ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών ΕΟΔΑΣΑΑΜ συστάθηκε έναν μήνα πριν το δυστύχημα αλλά δεν είχε διοίκηση.
Επίσης, πριν ξεκινήσει η παρουσίαση του πορίσματος υποστήριξε πως πρέπει να «ζητηθεί μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων».
Παράλληλα, όπως εξήγησε ο κ. Παπαδημητρίου, «ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο».
Δείτε εδώ αναλυτικά το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα Αγγλικά
Όπως είπε ο κ. Παπαδημητρίου αυτά που συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό είναι πρώτον η μη επένδυση στον σιδηρόδρομο και δεύτερον τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό που ήταν χρήσιμο για την ασφάλεια.
«Στο δυστύχημα συνεισέφεραν το ότι το ελληνικό κράτος δεν στήριζε για χρόνια τον σιδηρόδρομο και η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό ασφαλείας επί Μνημονίων. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει», κατέληξε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Ο Κώστας Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ξεκινώντας την ομιλία του ανέφερε ότι οι ταχύτητες των δύο τρένων ήταν εντός ορίων και σαν αποτέλεσμα της σύγκρουσης δημιουργήθηκε μια πυρόσφαιρα.
Ο σταθμάρχης Λάρισας πραγματοποιούσε χειροκίνητα τις αλλαγές.
Το πρώτο λάθος, όπως είπε, ήταν ότι εκείνη την ημέρα υπήρχαν πολλές βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων.
Ο σταθμάρχης είχε να αντιμετωπίσει τεράστιο μέγεθος επικοινωνιών.
Έκανε, επίσης, λόγος για μεγάλο λάθος στον χειρισμό του σταθμάρχη που άφησε κατα λαθος την αλλαγή 108 στη διαγώνιο, προσθέτοντας ότι «ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών, και η θέση εργασίας, γύριζε δεξιά και δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου» ανέφερε. Αυτό έπαιξε ρόλο μετά γιατί είχε τον νου του στο λάθος που έκανε.
Επίσης, ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ' αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.
Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, είπε ότι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο, με το γνωστό αποτέλεσμα.
Αναφερόμενος στους υποκείμενους παράγοντες, ο κ. Καπετανίδης μίλησε για διαχρονική έλλειψη προσωπικού. Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.
Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν δύο εργαζόμενους. Στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής.
Το 2020 δαπανήθηκαν μόλις 20.000 ευρώ.
Οι γραμμές δεν ήταν καλές λόγω υποδομών αλλά υπήρξε και σημαντική έλλειψη προσωπικού.
Σύμφωνα με το πόρισμα, τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5 ως 7.
«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμο», επισημαίνεται στο πόρισμα.
Ο κ. Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, ανέφερε από την πλευρά του ότι δεν υπήρξε συντονισμός κατά τη διαδικασία έρευνας και διάσωσης. Οι υπηρεσίες λειτουργούσαν με τις δικές τους εντολές.
Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Αυτό, όπως είπε, είναι σημαντικό γιατί έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών.
Επιπλέον, ο κ. Αλεξάνδρου ανέφερε ότι ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.
«Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.»
«Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών».
Αναλυτικά οι συστάσεις
Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.
Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.
Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.
Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.
Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.
Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.
Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.
Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.
Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.
Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.
Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.
Αναλυτικά η σύνοψη του Πορίσματος
Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023
1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα - Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.
2 Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.
3 Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.
4 Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.
